Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
Autorización para la solicitud de la copia de historia clínica
Considérese La Resolución 1995 De 1999
“Artículo 1: la Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.
Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
¿Autoriza usted a Darsalud IPS para conocer su historia clínica y cumplir con su solicitud?
*
Si
No
Nombre completo del paciente
*
Teléfono (con el que usa Whatsapp)
*
Numero de documento del paciente
*
Correo electrónico
*
¿El paciente es menor de edad o requiere de un adulto responsable?
*
Si
No
Nombre completo del padre/madre o tutor legal
*
Nombre
Apellidos
Numero de documento del padre/madre o tutor legal
*
De acuerdo a la ley 2015 del 2020 considérese: “Artículo 9°. Gratuidad. Todo paciente tendrá derecho a que le suministren su historia clínica por cualquier medio electrónico por parte de los prestadores de servicios de salud de forma gratuita, completa y rápida.” Acepta usted los términos
*
Acepto
Documento de identidad del paciente
*
Haz clic o arrastra archivos a este área para subirlos.
Puedes subir hasta 3 archivos.
Adjunte aquí el escáner legible del documento del paciente.
Documento de identidad del tutor
*
Haz clic o arrastra archivos a este área para subirlos.
Puedes subir hasta 3 archivos.
En caso de ser tutor de un menor de edad debe adjuntar el documento que certifique el parentesco con el menor. Recuerde que si no adjunta el documento de identidad del paciente no se tramitara su solicitud.
Tipo de historia clínica
*
Medicina
Odontología
Historia Clínica completa
Radiografía
Fecha de la atención de la historia clínica
*
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
AAAA
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Comentarios
Consentimiento solicitud autorizaciones historia clínica
*
Doy mi consentimiento para que esta web almacene la información que envío para que puedan responder a mi petición
Email
Enviar