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Autorización para la solicitud de la copia de historia clínica
Considérese La Resolución 1995 De 1999
“Artículo 1: la Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.
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¿Autoriza usted a Darsalud IPS para conocer su historia clínica y cumplir con su solicitud?
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Si
No
Nombre completo del paciente
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Teléfono (con el que usa Whatsapp)
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Numero de documento del paciente
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Correo electrónico
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¿El paciente es menor de edad o requiere de un adulto responsable?
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Si
No
Nombre completo del padre/madre o tutor legal
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Nombre
Apellidos
Numero de documento del padre/madre o tutor legal
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De acuerdo a la ley 2015 del 2020 considérese: “Artículo 9°. Gratuidad. Todo paciente tendrá derecho a que le suministren su historia clínica por cualquier medio electrónico por parte de los prestadores de servicios de salud de forma gratuita, completa y rápida.” Acepta usted los términos
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Acepto
Documento de identidad del paciente
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Adjunte aquí el escáner legible del documento del paciente.
Documento de identidad del tutor
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En caso de ser tutor de un menor de edad debe adjuntar el documento que certifique el parentesco con el menor. Recuerde que si no adjunta el documento de identidad del paciente no se tramitara su solicitud.
Consentimiento solicitud autorizaciones historia clínica
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