CUESTIONARIO DETECCIÓN COVID

Nombre *

Correo electrónico *

A su correo electrónico le llegará la confirmación de completar el cuestionario la cual debe ser presentada en la IPS antes del ingreso.

Número de identificación *

Fecha de nacimiento *//

Fecha / Hora consulta *

//Fecha

Hora

En la que tiene agenda la consulta

Usted presenta mas de un síntoma de los descritos a continuación (Tos, Fiebre mayor a 38°, Dolor de garganta, Dificultad para respirar, Debilidad que le impide realizar sus actividades, Diarrea, vómito o dolor abdominal, Pérdida de olfato o gusto). *

Si presento mas de un síntoma
No presento mas de un síntoma

¿En los últimos 14 días viajo fuera del país? *

Si
No

¿Es trabajor de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con un caso probable o confirmado para enfermedad por covid-19? *

Si
No

¿Tiene antecedentes de contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso probable o confirmado con infección respiratoria aguda asociada al covid-19? *

Si
No

¿Reporta alguno de los siguientes antecedentes clínicos ? (Asma, EPOC, Diabetes, Hipertensión arterial, Enfermedad Cardiaca, Desnutrición, Obesidad, Influencia renal, Cáncer, Tuberculosis, Inmunodeficiencia, Toma medicamentos corticoides o inmunosupresores). *

Si
No

Toma medicamentos corticoides o inmunosupresores *

Si
No

¿Qué medicamentos? *

¿Le han tomado prueba para COVID los últimos 14 días? *

Si
No

¿El resultado de la prueba salió? *

Positivo
Negativo
Pendiente resultado

¿Usted ya fue dado de alta? *

Si
No

¿Cuando fue dado de alta? *

Acuerdo RGPD *

Doy mi consentimiento para que esta web almacene la información que envío para que puedan responder a mi petición.

Según sus respuestas, hemos determinado que su riesgo de contagio es nivel: 1.

No olvide dar clic en Enviar debajo de este mensaje

Según sus respuestas, hemos determinado que su riesgo de contagio es nivel: 2.

No olvide dar clic en Enviar debajo de este mensaje